Елена Александровна

Врач общей практики.

Интернет-консультации!
E-mail: abcd.68.69@mail.ru

ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулёз.

Туберкулез (от лат. «tuberculum» — «бугорок») — инфекционное заболевание, вызывается специфическим возбудителем — микобактериями туберкулеза. 

Различается несколько видов микобактерий — человеческий, бычий, птичий, которые патогенны для человека и при заражении ими могут вызвать туберкулез. Имеется также большая группа микобактерий, которые принято называть атипичными, они условно-патогенны для человека. При заражении ими и развитии заболевания его называют микобактериозом.


Диссеминированный туберкулёз


А. Основные клинические формы

Рубрики по МКБ IX пересмотра

Группа 1 — туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

010.0

Рубрики по МКБ IX пересмотра

Группа 2 — туберкулёз органов дыхания

010.0

Первичный туберкулезный комплекс

010.8, 012.1

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

018

Диссеминированный туберкулез легких

011.1

Очаговый туберкулез легких

011.0, 011.5

Инфильтративный туберкулез легких

011.8

Туберкулема легких

011.8

Кавернозный туберкулез легких

011.8

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

011.4

Цирротический туберкулез легких

010.1, 012.0

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

012.1, 012.3 012.8

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

011 (505)

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких

Рубрики по МКБ IX пересмотра

Группа 3 —туберкулёз других органов и систем

013

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

014

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

015

Туберкулез костей и суставов

016

Туберкулез мочевых, половых органов

017.0

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

017.2

Туберкулез периферических лимфатических узлов

017.3

Туберкулез глаз

017.4-017.8

Туберкулез прочих органов

Б. Характеристика туберкулёзного процесса

Локализация и протяженность:

Фаза:

Бацилловыделение:

В легких по долям, а в других системах — по локализации поражения

а) Инфильтрация, распад, обсеменение;

а) С выделением микобактерии туберкулеза (БК+)

б) Рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

б) Без выделения микобактерии туберкулеза (БК-)

В. Осложнения

Рубрики по МКБ IX пересмотра

Осложнения

137

Лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулёза

Рубрики по МКБ IX пересмотра

Изменения

137

а) Органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, каль-цинаты в легких и лимфоузлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояния после хирургического вмешательства и др.

137.1-137.4

б) Других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.


Формулирование диагноза в соответствии с классификацией производится в следующем порядке: сначала указывается клиническая форма туберкулеза. Обычно указывается лишь одна клиническая форма туберкулеза органов дыхания, но при поражении нескольких органов нужно перечислить все локализации туберкулезного процесса. При легочной форме туберкулеза указывается локализация по долям или сегментам. Далее нужно охарактеризовать фазы процесса, наличие или отсутствие бактериовыделения (БК+, БК-), осложнения. 


По мере выздоровления диагноз может меняться в части фазы процесса, бактериовыделения, а также клинической формы заболевания. После клинического выздоровления указываются лишь остаточные изменения в соответствии с 4-м разделом классификации. При прогрессировании процесса формулировки диагноза также могут меняться соответственно характеру туберкулезного процесса.


1. Этиология. 

Основным источником заражения микобактериями туберкулеза является больной человек, выделяющий в окружающую среду возбудителя болезни. Определенную опасность для человека представляет больной туберкулезом крупный рогатый скот, в меньшей мере — другие животные, в том числе домашние; заражение в этих случаях наступает микобактериями бычьего вида. Куры изредка также могут быть источником заражения человека птичьим видом микобактерий; болезнь характеризуется тяжелым прогрессирующим течением. Заражение происходит чаще всего аэрогенным путем, возбудитель проникает через бронхиальное дерево в легкие. Возможно также заражение алиментарным путем — через желудочно-кишечный тракт и редко — контактным путем. Вне зависимости от пути проникновения возбудителя туберкулеза в организме заражающегося человека при первом в жизни контакте с микобактериями развивается бактериемия в результате их размножения и проникновения в кровяное русло. Постепенно развивается аллергия; от момента заражения до ее появления проходят 4—6 нед, иногда больше. 

Совокупность развивающихся изменений аллергического характера принято называть термином «повышение чувствительности замедленного типа». Это состояние характеризуется, в частности, наличием антител. Наряду с этим развиваются сложные иммунологические изменения, в том числе в системе Т-лимфоцитов, в виде уменьшения их количества, но главным образом — изменением их функции. Одним из проявлений этого состояния является вираж туберкулиновой чувствительности. Организм больного туберкулезом на введение туберкулина (эндотоксины разрушенных микобактерий туберкулеза) реагирует воспалительной реакцией, тогда как до заражения реакции на туберкулин не бывает. Патологоанатомические изменения, связанные с появившимися воспалительными реакциями, характеризуются большим разнообразием. При высокой естественной резистентности, а также у лиц, получавших противотуберкулезные прививки БЦЖ, патологоанатомические изменения могут быть незначительными и не определяться при существующих методах исследования. В этом случае заражение проходит незаметно, без клинико-рентгенологических проявлений, и нередко просматривается. При менее благоприятной ситуации возможно появление туберкулезной интоксикации, а также развитие более выраженных патологоанатомических изменений и клинических проявлений болезни, развивается первичный туберкулез. В прежние годы считали, что для первичного туберкулеза характерно развитие первичного комплекса (воспалительный процесс в месте внедрения микобактерий туберкулеза, регионарный лимфаденит и лимфангиит). В настоящее время установлено многообразие клинико-рентгенологических изменений при первичном туберкулезе.


2. Патогенез. 

Можно выделить неосложненное, осложненное и прогрессирующее течение первичного туберкулеза. При неосложненном варианте первичного туберкулеза отмечаются поражение внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс с ограниченной воспалительной реакцией, экссудативный плеврит. Для осложненного течения характерно наличие множественных проявлений первичного туберкулеза: бронхоаденит с наличием плеврита, диссеминацией в легких или ателектазом за счет поражения бронха, первичный комплекс с очагами-отсевами, осложненный эндобронхитом, плевритом, ателектазом и др. 

Прогрессирующее течение встречается в настоящее время редко, характеризуется развитием казеозной пневмонии, первичной каверны в легком, казеозного лимфаденита, гнойного плеврита, полисерозита, милиарного туберкулеза и менингита. 

Первичное заражение может наступить в детстве, чаще — в подростковом возрасте При неосложненном первичном туберкулезе при лечении наступает заживление с минимальными остаточными изменениями, при осложненном и прогрессирующем течении также может наступить заживление, но с уже более выраженными остаточными изменениями; у ряда больных заживления может не наступить, развивается хронический первичный туберкулез. В результате прогрессирования может наступить и смертельный исход. Лица, выздоровевшие от первичного туберкулеза, не гарантированы от нового заболевания, наоборот, при наличии остаточных изменений в различных органах риск развития туберкулеза в 20-40 раз больше, чем у неболевших. Между первичным инфицированием туберкулезом и развитием туберкулеза в последующем может пройти много лет Источником развития туберкулеза у лиц с остаточными изменениями являются чаще эндогенная реактивация старых очагов и размножение находившихся в них в персистирующем состоянии микобактерий туберкуле за. Реже туберкулез развивается в результате нового заражения — суперинфекции. Туберкулез, возникший у ранее инфицированных лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, называется вторичным. В развитии вторичного туберкулеза большое значение имеет снижение уровня специфического иммунитета, который развивается у лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, заканчивающуюся заживлением. Снижение иммунитета часто обусловлено различными сопутствующими заболеваниями (диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифические заболевания легких, алкоголизм и др.). 

Патогенез вторичного туберкулеза несколько отличается от первичного. При вторичном туберкулезе чаще всего (92-94%) поражаются органы дыхания, при этом внутригрудные лимфатические узлы поражаются сравнительно редко. Наиболее частые проявления — очаговый и инфильтративный туберкулез. В последние годы значительно чаще стал отмечаться туберкулез в пожилом и старческом возрасте, сочетающийся, как правило, с другими заболеваниями. 


3. Прогноз. 

Прогноз зависит от многих обстоятельств, в первую очередь от давности заболевания туберкулезом и степени запущенности процесса. Естественно, при выявлении заболевания на ранних этапах его развития до появления необратимых изменений в пораженных органах прогноз более благоприятный, чем у больных с запущенным, например фиброзно-кавернозным, туберкулезом с наличием различных осложнений. Так как различным формам туберкулеза соответствуют разные патоморфологические изменения, меняющиеся в зависимости от давности туберкулезного процесса, его прогрессирования или регрессии, представляется возможным ориентировочно сформулировать прогноз при каждой клинической форме. 

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный комплекс характеризуются благоприятным прогнозом при раннем выявлении и своевременно начатом лечении; в то же время при развившемся казеозном некрозе в лимфатических узлах или легочной ткани прогноз менее благоприятный, особенно при разжижении казеозных масс и опорожнении через бронхиальное дерево или фистулу в стенке бронха, что может привести к образованию каверны и хронизации процесса. Реже в настоящее время наблюдается развитие хронического первичного туберкулеза при длительном сохранении активности процесса за счет осумковавшегося очага казеоза. 

При острых диссеминированных формах прогноз серьезный, но при своевременно начатом лечении, как правило, наступает излечение. При хроническом диссеминированном туберкулезе прогноз зависит от распространенности процесса и его давности, наличия сформировавшихся полостей распада — в этих случаях прогноз может быть неблагоприятным, особенно при периодически возникающих вспышках или прогрессировании. На ранних этапах, при свежей диссеминации прогноз благоприятный и в условиях лечения, как правило, удается добиться излечения. 

Очаговый туберкулез легких у подавляющего большинства характеризуется благоприятным прогнозом, за исключением небольшой группы больных с прогрессированием и образованием каверны. 

У больных инфильтративным туберкулезом благоприятный прогноз при ограниченных процессах без распада. Обширный казеозный некроз, деструктивные изменения опасны тем, что ведут к формированию каверны, а также хронизации заболевания с неблагоприятным прогнозом, если не применяются соответствующие методы лечения. 

Прогноз при туберкулемах зависит от их размеров, течения, наличия распада. Большей частью при значительных размерах туберкулем (более 2 см), прогрессирующем течении требуется хирургическое лечение — удаление пораженных участков легкого — с последующим вполне благоприятным прогнозом. 

У больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом в большинстве случаев прогноз неблагоприятный из-за прогрессирования заболевания и осложнений; лишь после хирургического лечения у больных наблюдается улучшение и в последующем вполне благоприятный прогноз. 

Прогноз при плевритах зависит от характера экссудата, течения заболевания и его исхода. Серьезный прогноз при гнойных плевритах, панцирном легком и др. 

Не менее важное значение имеет состояние неспецифической резистентности и специфического иммунитета: в условиях развившегося вторичного иммунодефицита при низкой врожденной сопротивляемости прогноз заболевания явно неблагоприятный, особенно если это состояние не поддается коррекции с помощью иммуномодуляторов. Наконец, прогноз зависит от правильности выбранных методов лечения, так как даже при ранних, ограниченных проявлениях туберкулеза заболевание может прогрессировать при неправильном лечении, например применении химиопрепаратов, к которым имеется устойчивость микобактерии туберкулеза.

 Необходимо подчеркнуть, что образ жизни, полноценность питания играют важную роль при определении прогноза заболевания туберкулезом. Доказано, что неполноценное питание, особенно голодание, создает крайне сложные условия для инволюции туберкулезного процесса и его лечения. Изнурительный труд, перегрузки и неполноценное питание, вредные привычки (курение, потребление алкоголя и алкоголизм) — это предпосылки для неблагоприятного прогноза. Именно поэтому в нашей стране так много сделано в социальном плане для создания благоприятных условий для лечения больных, их излечения и профилактики туберкулеза: сохранение места работы в течение 12 месяцев, выплата пособия по временной утрате трудоспособности и пенсии при инвалидности, бесплатное предоставление дополнительной жилой площади семьям, в которых имеется больной заразной формой туберкулеза. 

Определенное влияние на исход заболевания и, следовательно, на его прогноз оказывает психологическое состояние больного. Угнетенность, ипохондрическое состояние, навязчивые мысли о тяжести заболевания, фиксированное внимание к отдельным его клиническим проявлениям, частая неадекватная оценка состояния как с точки зрения гиперболизации его тяжести, так и недооценки и нежелание лечиться предложенными методами осложняют прогноз. 

Особо выраженное влияние оказывают психические заболевания с преобладанием тормозных процессов и адинамии. 

Важное значение имеет готовность больного выполнять рекомендации врача, следовать его советам, особенно в части регулярного приема назначенных медикаментов, периодических исследований и выполнения рекомендаций по адекватному образу жизни и трудовой деятельности. 

Возрастные особенности также влияют на прогноз заболевания. Неблагоприятный прогноз имеется при первичном заражении в раннем детском возрасте и развитии распространенных или прогрессирующих форм первичного туберкулеза, в подростковом возрасте, в период полового созревания, у женщин наиболее неблагоприятный прогноз отмечается в период беременности, особенно после родов, у мужчин — в возрасте 49 лет и старше. Причины частого прогрессирующего течения туберкулеза у мужчин этого возраста еще не установлены.


4. Профилактика.

Профилактика туберкулеза — комплекс различных профилактических мер, направленных на предупреждение заболевания и распространения туберкулеза среди населения. Включает в себя специфическую и санитарную профилактику туберкулеза. Специфическая профилактика состоит в применении обязательной противотуберкулезной вакцинации БЦЖ новорожденных и ревакцинации детей, подростков и взрослых лиц молодого возраста до 30 лет. Противотуберкулезная вакцинация проводится новорожденным внутрикожным введением 0,05 мл вакцины БЦЖ. Контроль за качеством вакцинации осуществляется путем применения ежегодно туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина. После вакцинации появляется положительная туберкулиновая реакция, которая постепенно угасает к 6-7-му году жизни. В месте введения вакцины остается рубчик. 

Ревакцинация проводится клинически здоровым детям, не инфицированным туберкулезом, с отрицательными реакциями на 2 ТЕ стандартного туберкулина ППД-Л в 7 и 14-15 лет. На территориях с высокой заболеваемостью туберкулезом детей и подростков ревакцинация проводится также в 5-м классе (10-11 лет). В последующем ревакцинация проводится через 5—6 лет до 30-летнего возраста. Ревакцинации предшествует массовая туберкулинодиагностика с целью отбора контингентов, отрицательно реагирующих на 2 ТЕ туберкулина для ревакцинации. 

Ревакцинация может проводиться с помощью безыгольного инъектора. При ревакцинации больших по численности контингентов последняя возможна без предварительной туберкулинодиагностики. Вторым методом специфической профилактики является химио-профилактика изониазидом в дозе 5 мг на 1 кг массы тела в течение 6 месяцев. Допустимо проведение химиопрофилактики двумя курсами (обычно весной и осенью), продолжительностью 2-3 мес. Химиопрофилактика проводится детям, подросткам и взрослым при заражении туберкулезом, при выявлении тесного контакта с бациллярным больным, а также лицам с повышенным риском эндогенной реактивации туберкулеза; впервые выявленным лицам с туберкулезными изменениями в легких сомнительной активности (0-группа учета); лицам, наблюдающимся по 7-й группе учета с сахарным диабетом; переболевшим пневмонией; принимающим кортикостероиды; больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно перенесшим резекцию желудка. 


Санитарная профилактика включает следующие мероприятия: 
·       Проведение профилактических осмотров работников детских учреждений, школ, общественного питания, продуктовых магазинов, коммунального хозяйства, включая общественный транспорт, аптек. К работе по указанным профессиям больные туберкулезом не допускаются;  
·        Меры по оздоровлению туберкулезных очагов — организация и проведение совместно с СЭС текущей и заключительной дезинфекции, наблюдение в противотуберкулезном диспансере лиц, находящихся в контакте с заразными больными, проведение среди них специфической профилактики, переселение заразных больных и их семей из коммунальных квартир с общими кухнями и санитарным блоком;  
·        Проведение профилактических осмотров в цехах с тяжелыми и вредными условиями труда;  
·        Оздоровление рабочих мест на производстве, где имеются больные туберкулезом; 
·        Организация общественного питания для больных туберкулезом, направление их в ночные профилактории; 
·        Борьба с вредными привычками: курением, алкоголизмом, нерациональным питанием, недостаточной физической активностью. Повышение санитарной грамотности в области туберкулеза и активности населения в проводящихся массовых профилактических мероприятиях и диспансеризации.

С организационной точки зрения, профилактические мероприятия делятся на 3 группы: проводящиеся среди всего населения, групп риска и очагах туберкулезной инфекции.